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みーの初期研修

お医者さん1年目の「みー」が,医学に関する知識や日々感じたことをまとめています.

たかが便秘,されど便秘

気になる症例 消化器科

(便秘の話のため,お食事中の観覧はご遠慮ください.)

便秘は,酸化マグネシウムやセンノシドを処方すれば改善することがほとんどです.しかしながら,それだけでは不十分な場合が時々あります.

10年前から糖尿病の中年の男性が,便秘を主訴に来院しました.4日前の排便が最後で,便意はあるがお腹に力を入れても全く排便できず,野菜をたくさん食べたけれども排便できず,イチジク浣腸をしても排便できず,次第にお腹が張って苦しくなってきたため,耳かきを肛門から入れて掻き出そうとしたそうです.その結果,便の代わりに血が出てきたため,これはヤバイと思って来院されたとのことでした.

腸穿孔(腸に穴があくこと)の場合は緊急手術になるのですが,この患者さんは幸いにも腸穿孔はなく,直腸診(肛門から指を入れて直腸を観察すること)で巨大な便を触れたため,グリセリン浣腸を行いました.「やっと便が出ました〜」という笑顔と共に,長径25 cmはあると思われる巨大な便が出ました.長年の糖尿病による慢性的な便秘*1が疑われました.

なぜ耳かきを使おうと思ったのか?その耳かきはちゃんと捨てたのか?など,いろいろと聞きたいことはありましたが,ほっとしたような顔をされていたため,水に流すことにしました.耳かきは耳垢を掻き出すものなので,便も掻き出せると思ったのかもしれません.

直腸に異物を挿入すると,最悪の場合腸穿孔で手術をしなければならなくなります.くれぐれもお気をつけ下さい.

*1:糖尿病の合併症である末梢神経障害によって腸が正常に蠕動できなくなり便秘になるのだと考えられています.

「もう半分しかない」のか「まだ半分ある」のか

腎臓内科 インフォームド・コンセント

コップに半分の水が入っているのを見て,「もう半分しかない」と感じるか「まだ半分ある」と感じるかで,マイナス思考かプラス思考かを判断するのは有名な話です.*1

尿検査異常を指摘され,慢性糸球体腎炎が疑われている患者さんが,腎生検*2をするために入院しました.腎生検を行うメリットを患者さんが質問したところ,指導医は「腎生検を行ったからといって,原因が特定され治療によって完治すること保証することはできませんが,腎生検を行うことによって原因が特定されて有効な治療を開始できる可能性があります.治療可能である可能性が残っているのに検査をせずに治療を行わないのはとてももったいないことだと私は思います.したがって腎生検をお勧めしています.」と説明しました.患者さんは笑顔で納得されました.

まさに,「まだ半分あるよ」という意味の説明です.しかし,世の中には「もう半分しかない」と考える患者さんもいるので,最終的には患者さんが判断するべきです.インフォームド・コンセントは難しいなと感じました.

*1:https://www.pmi-japan.org/topics/cat613/19.php

*2:針で腎臓の組織を取り出す検査.侵襲性がある検査なので,インフォームド・コンセントが必要.

妊婦や授乳婦に投薬してよい薬剤

産婦人科

妊娠中の人が尿路結石になったら,鎮痛薬は何を使えばいいのだろう?という疑問を持ったので調べてみました.

妊婦への危険度は米国FDA基準を調べればよいそうです.

  • A: 安全.(あんぜんのA)
  • B: 動物実験で安全 (びみょうのB)
  • C: 動物実験で有害 (必要ならばしかたないのC)
  • D: ヒトで有害だが利益あれば許容 (ダメのD)
  • X: 禁忌

f:id:atsuhiro-me:20160825170837j:plain:w400 *1

授乳婦への危険度はMedications and Mothers' Milk 2012 を調べればよいそうです.

  • 1: ほぼ安全
  • 2: おそらく安全
  • 3: データ無し
  • 4: ヒトで有害だが利益あれば許容
  • 5: 禁忌

f:id:atsuhiro-me:20160825170845j:plain:w400

これらのデータは今日の治療薬にも収載されているので,すぐに調べることができます.

例えばアセトアミノフェンは比較的安全な解熱鎮痛薬として有名ですが,以下のように,妊B,授乳L1となっています.

f:id:atsuhiro-me:20160825170812j:plain:w300

*1:今日の治療薬2014 m2plus版より引用,以下同様.

パニック障害を漫画で学ぶ

精神科

精神科の勉強は,文章の教科書を読むよりも患者さんが書いた漫画を読んだ方がずっと分かりやすいです.

とあるアラ子さんがパニック障害になった時の様子を漫画で公開しています.(2016.8.25現在無料で読める)

togech.jp

症状とまとめると,

  • 突然「息が苦しい...」→呼吸困難,呼吸促迫
  • 「脳みそを取り出されてネットに入れられて宇宙でブンブン回されてる感じ...」→パニック発作
  • 美容院のシャンプー台,満員のエレベーター,混んでる電車,歯医者が苦手
  • 発作がまた再発するような気がする→予期不安
  • 「いまだかつて感じたことのないほどの恐怖心」,動悸,下痢→SSRIの過剰摂取によるセロトニン症候群

となります.

こういった漫画には,患者さんがどんな気持ちで苦労をしてきたかが詳細に綴られているので,医者としてどのように対応したらよいかの参考になります.

慢性骨髄性白血病(CML)の治療薬の覚え方

血液内科

慢性骨髄性白血病(CML)の治療薬である,チロシンキナーゼ阻害薬(TKI)は現在たくさん開発されています.現在はイマチニブ (グリベック®),ダサチニブ (スプリセル®),ニロチニブ (タシグナ®),ボスチニブ (ボシュリフ®)が存在し,それぞれ特有の副作用があります.まとめてみました.

(記事中で特定の薬を悪く表現している箇所がありますが,覚え方を提案しているだけであり,薬そのものを批判しているわけではないことを予め断っておきます.)

一般名の接尾語

チロシンキナーゼ阻害薬 (Tyrosine-kinase inhibitors)の頭文字をとって,Tyrosine-kinase→TI, inhibitor→NIB と変化させ,-tinibという接尾語がつきます.例えば,ImatinibならばImaという名前のTKIという意味になります.

イマチニブ Imatinib (グリベック®)

ノバルティス ファーマが開発した世界初のチロシンキナーゼ阻害薬で,2001年5月に米国で承認されました.けっこう昔の薬です.Bcr-Abl融合蛋白が恒常的に活性化しているのを阻害し,細胞の増殖を抑制します. *1

初期の薬なので,イマイチだから,イマイチニブ,と覚えます.

ダサチニブ Dasatinib (スプリセル®)

イマチニブよりもたくさんの種類のチロシンキナーゼを阻害するように設計されたチロシンキナーゼ阻害薬です.Spryは「健康な」という意味で,CMLの治療で健康な細胞が増えますようにという願いを込めて,Spry + cell→スプリセルと命名されました. *2

Srcファミリーキナーゼを阻害することで胸水貯留を来しやすく,ダサいので,ダサチニブ,と覚えます.

ニロチニブ Nilotinib (タシグナ®)

イマチニブよりもBcr-Abl融合蛋白特異的に結合するように設計されたチロシンキナーゼ阻害薬です.targetであるBcr-Abl特異的にsignalを送ることから,target signal → タシグナ と命名されました.

膵炎や血糖値上昇が起こりやすく,服用に二の足を踏むから,ニノアシニブ,と覚えます. *3

ボスチニブ Bosutinib (ボシュリフ®)

上記3つの薬は現在日本でfirst lineとして使用されています.ボスチニブは上記の薬で治療抵抗性を示すCMLに対して,second lineとして使用が許可されています.Bosutinibで快適な生活を,と願いを込めて,Bosu life→ボシュリフと命名されました. *4

新しい薬だけあって,ニロチニブとダサチニブのよさを足したような薬で,副作用が比較的少なく,ボスみたいな存在感があります.だから,ボスチニブと覚えます.

今後もよりよいチロシンキナーゼ阻害薬が開発されて,CMLの患者さんのQOLが改善されていくといいなと思います.

*1:イマチニブ インタビューフォームより

*2:ダサチニブ インタビューフォームより

*3:ニロチニブ インタビューフォームより

*4:ボスチニブ インタビューフォームより

入院の個室と総室

みーの意見

病室には大きく分けて個室と総室があります.

個室は1部屋に1人の病室のことで,総室は1部屋に4人程度の病室のことです.

総室を希望する患者さんもいれば,個室を希望する患者さんもいるので,双方の意見をまとめてみました.

  • 総室派
    • 隣に人がいれば,病気の話ができて心強い.1人だと孤独な戦いのような気がして寂しい.
    • 費用が安い.
  • 個室派
    • 隣に人がいると,気を使ってしまって気が休まらない.1人ならば悠々自適に過ごせる.
    • 自分のスペースがたくさんあって便利.
    • 総室で窓がないベッドは圧迫感がすごい.
    • 総室に入院した時,隣の人のイビキが夜すごくて眠れなかったことがあるので嫌.

考え方次第でいろいろな解釈ができますね.

患者さんから謝礼を渡されたけど丁重にお断りした話

みーの意見

先日,みーが担当していた患者さんが元気になって退院しました.

退院直前に患者さんと話をしていた時のことです.その患者さんは無言でみーの白衣のポケットに封筒を入れました.

中身は確認していませんが,形から推察するに金銭的何かでした.病院の規約で「患者から医療費以外の金銭は受け取らないこと」とあるので丁重にお断りしました.患者さんは「みー先生にはとてもお世話になったから,お礼です.お礼ができないと辛いです」と言って悲しそうな顔をされました.患者さんの立場を尊重しつつお断りするのが大変でした.

みーは謝礼なんて過去の習慣だと思っていました.しかし医者になって2ヶ月足らずで,いや,2ヶ月足らずしか経験がない医者なのにこういう場面に遭遇したことにかなり驚きました.

「医者 謝礼」などと検索すると,謝礼はしたほうがいいとか意味が無いなどいろいろな主張がなされていますが,お断りするのが大変なので謝礼は持ってこないでほしいというのがみーの意見です.