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みーの初期研修

お医者さん1年目の「みー」が,医学に関する知識や日々感じたことをまとめています.

入院の個室と総室

みーの意見

病室には大きく分けて個室と総室があります.

個室は1部屋に1人の病室のことで,総室は1部屋に4人程度の病室のことです.

総室を希望する患者さんもいれば,個室を希望する患者さんもいるので,双方の意見をまとめてみました.

  • 総室派
    • 隣に人がいれば,病気の話ができて心強い.1人だと孤独な戦いのような気がして寂しい.
    • 費用が安い.
  • 個室派
    • 隣に人がいると,気を使ってしまって気が休まらない.1人ならば悠々自適に過ごせる.
    • 自分のスペースがたくさんあって便利.
    • 総室で窓がないベッドは圧迫感がすごい.
    • 総室に入院した時,隣の人のイビキが夜すごくて眠れなかったことがあるので嫌.

考え方次第でいろいろな解釈ができますね.

患者さんから謝礼を渡されたけど丁重にお断りした話

みーの意見

先日,みーが担当していた患者さんが元気になって退院しました.

退院直前に患者さんと話をしていた時のことです.その患者さんは無言でみーの白衣のポケットに封筒を入れました.

中身は確認していませんが,形から推察するに金銭的何かでした.病院の規約で「患者から医療費以外の金銭は受け取らないこと」とあるので丁重にお断りしました.患者さんは「みー先生にはとてもお世話になったから,お礼です.お礼ができないと辛いです」と言って悲しそうな顔をされました.患者さんの立場を尊重しつつお断りするのが大変でした.

みーは謝礼なんて過去の習慣だと思っていました.しかし医者になって2ヶ月足らずで,いや,2ヶ月足らずしか経験がない医者なのにこういう場面に遭遇したことにかなり驚きました.

「医者 謝礼」などと検索すると,謝礼はしたほうがいいとか意味が無いなどいろいろな主張がなされていますが,お断りするのが大変なので謝礼は持ってこないでほしいというのがみーの意見です.

血が湧き上がるような骨の痛み

血液内科 気になる症例

悪性リンパ腫に対してR-CHOP療法をしていた患者さんの白血球数が1000近くに低下してきたので,G-CSF製剤(=白血球数を増加させる薬剤)を投薬したところ,3日後に腰痛が出現しました.血が湧き上がるようにドクドクと拍動するような痛みとおっしゃっていました.

指導医に相談したところG-CSF製剤が原因ではないかとアドバイスを受け,添付文書を読んでみました.

好中球減少症の対象患者延べ7175例中935例(13.0%)に副作用(臨床検査値異常変動 を含む)が認められた。主な副作用は骨痛(胸部、腰部、骨盤部等)124件(1.7%)、発熱117件(1.6%)、腰痛108件(1.5%)、肝機能異常40件(0.6%)等であった。*1

どうやら,骨髄で造血が盛んになることで骨の痛みを来すことがあるそうです.筋肉を激しく使うと筋肉痛が起こるように,骨髄も激しく使うと骨痛が起こるのかもしれません.造血が盛んになった痛みを「血が湧き上がるようにドクドクと拍動する」と表現した患者さんの表現力に感動しました.

なお,白血球数が正常になった頃に,腰痛は自然に消失しました.

*1:グラン® 添付文書より引用

心揺さぶる声

みーの意見 気になる症例

先日,多発性骨髄腫の患者さんが入院し,みーが担当になりました.

その患者さんは,数年間原因不明の痛みに悩まされていました.最近になってやっと多発性骨髄腫による骨病変が痛みの原因だったのだと診断され,手術を行い,先日抗癌剤治療を開始しました.

患者さんに何度か会って話をしているうちに,みーに心のうちを話してくれました.いろいろな病院に行ったけれども原因が特定できず,痛み止めを出されるだけで,それでも痛みは改善されず,歩くのもままならなくなって心細い日々を送っていたそうです.最近やっと診断がついて,今は手術が無事に終わって痛みも消失し,自由に歩けて,多発性骨髄腫の治療も開始できることをすごく幸せに思っているそうで,話の最中に感極まって涙を流す場面がありました.

とても辛い経験をされた患者さんの話を,医者になってから初めて直接聞きました.心をすごく揺さぶる生々しい話でした.初めてのことだったので対応に少し戸惑いましたが,みーなりに一生懸命聞いて思いを受け止めたつもりです.会話の最後に,「みー先生,これからも抗癌剤治療をよろしくお願いいたします.」と深々と頭を下げられました.みーを医者として信頼していただいているのだなと思い,身が引き締まる気持ちで,病室を後にしました.

「患者さんに寄り添って共に病気を克服するのが医師患者関係の理想である」という教科書の一文の意味が少し分かった気がしました.

理由になってそうでなっていない説明

みーの意見

矛盾する説明はしばしば存在します.

例えば,「二度あることは三度ある」と「三度目の正直」は激しく矛盾しています.2回やってダメで,3回目もダメならば,「二度あることは三度ある」と説明し,3回目にうまくいったら,「三度目の正直」と言うわけです.どっちに転んでも説明できるというのは,無責任ですね.

よいニュースを発表した企業の株価変動の説明も,「好材料が評価され価格は上昇した」「好材料出尽くし企業本来の価値に修正され下落した」と,上昇しても下落してもアナリストは堂々と説明します.

このような説明は医学の世界にもあることに気づいたので紹介します.

薬の量と作用の説明

「副作用を最小限に抑えるために,1日3回に分けて飲んで下さい」

「副作用を最小限に抑えるために,1日1回一度に飲んで下さい」

一見矛盾しているような2つの説明ですが,どちらの説明もあり得るはずです.この話を理解するには,PK/PD理論が分かっている必要があり,詳細は以下で説明しています.

medi.atsuhiro-me.net

血中最大濃度(Cmax)と有効血中濃度持続時間のどちらが副作用に影響を及ぼすのかは薬剤ごとに異なるので,上記のような一見矛盾する説明が共存するわけです.正しく説明するならば,以下のようになります.

「この薬は,血中最大濃度が高くなると副作用が出やすいので,1日3回に分けて飲んで下さい」

「この薬は,血中の濃度が高い時間が増えると副作用が出やすいので,1日1回で飲んで下さい」

つまり,濃度依存性に副作用が出現するのか,時間依存性に副作用が出現するかによって結論が変わるわけです.

インスリン注射を凍らせてはいけない理由

代謝内分泌

インスリン注射は,使用中のものは室温保存で,予備もものは冷蔵(4℃)で保存と決められているが,なぜだろう?

インスリンはそもそもタンパク質の1種であるから,凍らせても活性は変わらないのではないか?と思う人もいるかもしれません.実はインスリンは常温でも固体です.インスリン製剤を見ると分かりますが,インスリンは白い結晶なのです.凍らせてから常温に戻すと,細かく分散している結晶がくっついてしまい,インスリンの作用が増強したり減弱したりします.

f:id:atsuhiro-me:20160616235805j:plain *1

この知識は,110回医師国家試験にも出題されています.

インスリン自己注射の指導について正しいのはどれか。

a 筋肉内注射を指示する。
b 注射後は皮膚をよくもむ。
c 注射用量はmg単位で指示する。
d 未開封の製剤は冷凍保存を指示する。
e 速効性インスリンは撹拌不要である。

インスリンは皮下注射をすること,皮下注射では皮膚を揉まないこと,インスリンはUnitという単位で量を表すこと,予備もものは冷蔵保存することをおさえておきましょう.

*1:インスリン自己注射手技確認のしおり より引用

多発性骨髄腫のslim crab

血液内科

多発性骨髄腫の症状はCRABと覚える,というのが有名です.

  • C (Calcium elevation)
  • R (Renal insufficiency)
  • A (Anemia)
  • B (Bone disease)

高Ca血症,腎機能障害,貧血,骨病変,の4つの頭文字です.しかし,こういった症状が出てからではQOLが低下するという点と,ボルテゾミブなど最近の治療薬の進化によって治療成績が向上しているという点から,より早期の多発性骨髄腫も治療を行うべきであるという考え方が広がってきています*1

新しい覚え方は,SLIM CRAB (細いカニ)です.

  • S (>60% Plasmacytosis)
  • Li (Light chains I/U >100)
  • M (MRI 1 or more focal lesion)
  • C (Calcium elevation)
  • R (Renal insufficiency)
  • A (Anemia)
  • B (Bone disease)

例えば,free light chainの比が100以上という検査結果ならば,CRAB症状がなくても治療適応になるわけです.

治療適応がどんどん広がっていますね.

*1:Lancet Oncol. 2014 Nov;15(12):e538-48. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70442-5. Epub 2014 Oct 26. http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(14)70442-5