みーの初期研修

お医者さん2年目の「みー」が,医学に関する知識や日々感じたことをまとめています.

患者は見ている

救急外来に,治療困難な段階まで進行した肝細胞癌の患者さんが救急車で来院しました.数日前から腹痛と呼吸苦が急に出現したそうです.精査した結果,肝細胞癌破裂による腹腔内出血*1を認めました.

肝細胞癌破裂は肝細胞癌の死亡原因の1つで,動脈塞栓術によって治療を行います.また,出血のためショックバイタルになっており,早急な輸液と輸血が必要な状態でした.医学的には入院して治療を行わないと数日のうちの死亡する可能性が高い状態でした.しかしながら患者さんはこれ以上の治療を望んでおらず,自宅で最期を迎えたいから今日は家に帰りたいと言いました.

患者さんに入院を希望しない理由を尋ねると,「主治医とはこれ以上の治療を行わない方針になっているから」とおっしゃいましたが,よくよく話を聞くと,「肝細胞癌の治療をしてもらったけども痛いだけで全く効果がなかった」「入院しても何もしてもらえないし,主治医が1回も来なかった日もあった」「病院の食事は美味しくない」「入院の部屋に関してトラブルがあった」など,主治医や病院に対して不信感がある様子でした.

主治医や病院に対して不信感があるのに,これ以上の癌治療は行わないという決断をすることは果たして意味があるのでしょうか.癌治療は行わないと言いながらも救急要請をしていることから,今の苦しさをなんとかして欲しいという気持ちがあるのは明らかです.また,在宅医療などの緩和ケアの導入がほとんどなされていない状態だったため,このまま帰宅しても急変してどうしようもなくなってしまうことが予想されました.最終的には,輸血を行いながら在宅医療の導入を行うために短い間だけ入院するということで納得されました.

医者として働いていると,患者さんに適切な治療をできているか不安になることが多いです.しかし,「主治医が1回も来なかった日もあった」という発言から,入院中の患者さんに「調子はいかがですか?」と毎日話をしに訪れるだけでも十分に意味があると教えてくれました.患者さんと向き合うのは時に辛いことですが,目を逸らしてはいけないのだと実感しました.

*1:肝細胞癌破裂例の治療 と予後 http://journal.jsgs.or.jp/pdf/023122757.pdf

薬は毒,毒は薬

インスリン製剤の量は「単位」で表します.現在市販されているインスリン製剤は,100 単位/mL に統一されているため,作用と体積が比例するために直感的です.しかしながらインスリンが発見された1920年代当時は,インスリンの生成技術が未発達で,同じ質量のインスリンでも効果が異なったそうです.インスリンの量だけでは作用を予測できないため,実際の作用に基づいた定義がなされていました.

The unit is one third of the amount of material required to lower the blood sugar of a 2-kg rabbit which has fasted twenty-four hours from the normal level (0.118 per cent) to 0.045 per cent over a period of five hours. *1

24時間絶食にした2kgのウサギの血糖値を5時間で0.045%まで低下させることができるインスリンの量の1/3と定義されたようです.つまり,ウサギが低血糖で痙攣を起こす量として定義されたわけです.

インスリンは糖尿病の治療薬として知られていますが,昔はインスリンの毒性によって量が定義されていました.インスリンは使い方によって毒にも薬にもなることを象徴しているように思います.

たかが便秘,されど便秘

(便秘の話のため,お食事中の観覧はご遠慮ください.)

便秘は,酸化マグネシウムやセンノシドを処方すれば改善することがほとんどです.しかしながら,それだけでは不十分な場合が時々あります.

10年前から糖尿病の中年の男性が,便秘を主訴に来院しました.4日前の排便が最後で,便意はあるがお腹に力を入れても全く排便できず,野菜をたくさん食べたけれども排便できず,イチジク浣腸をしても排便できず,次第にお腹が張って苦しくなってきたため,耳かきを肛門から入れて掻き出そうとしたそうです.その結果,便の代わりに血が出てきたため,これはヤバイと思って来院されたとのことでした.

腸穿孔(腸に穴があくこと)の場合は緊急手術になるのですが,この患者さんは幸いにも腸穿孔はなく,直腸診(肛門から指を入れて直腸を観察すること)で巨大な便を触れたため,グリセリン浣腸を行いました.「やっと便が出ました〜」という笑顔と共に,長径25 cmはあると思われる巨大な便が出ました.長年の糖尿病による慢性的な便秘*1が疑われました.

なぜ耳かきを使おうと思ったのか?その耳かきはちゃんと捨てたのか?など,いろいろと聞きたいことはありましたが,ほっとしたような顔をされていたため,水に流すことにしました.耳かきは耳垢を掻き出すものなので,便も掻き出せると思ったのかもしれません.

直腸に異物を挿入すると,最悪の場合腸穿孔で手術をしなければならなくなります.くれぐれもお気をつけ下さい.

*1:糖尿病の合併症である末梢神経障害によって腸が正常に蠕動できなくなり便秘になるのだと考えられています.

「もう半分しかない」のか「まだ半分ある」のか

コップに半分の水が入っているのを見て,「もう半分しかない」と感じるか「まだ半分ある」と感じるかで,マイナス思考かプラス思考かを判断するのは有名な話です.*1

尿検査異常を指摘され,慢性糸球体腎炎が疑われている患者さんが,腎生検*2をするために入院しました.腎生検を行うメリットを患者さんが質問したところ,指導医は「腎生検を行ったからといって,原因が特定され治療によって完治すること保証することはできませんが,腎生検を行うことによって原因が特定されて有効な治療を開始できる可能性があります.治療可能である可能性が残っているのに検査をせずに治療を行わないのはとてももったいないことだと私は思います.したがって腎生検をお勧めしています.」と説明しました.患者さんは笑顔で納得されました.

まさに,「まだ半分あるよ」という意味の説明です.しかし,世の中には「もう半分しかない」と考える患者さんもいるので,最終的には患者さんが判断するべきです.インフォームド・コンセントは難しいなと感じました.

*1:https://www.pmi-japan.org/topics/cat613/19.php

*2:針で腎臓の組織を取り出す検査.侵襲性がある検査なので,インフォームド・コンセントが必要.

妊婦や授乳婦に投薬してよい薬剤

妊娠中の人が尿路結石になったら,鎮痛薬は何を使えばいいのだろう?という疑問を持ったので調べてみました.

妊婦への危険度は米国FDA基準を調べればよいそうです.

  • A: 安全.(あんぜんのA)
  • B: 動物実験で安全 (びみょうのB)
  • C: 動物実験で有害 (必要ならばしかたないのC)
  • D: ヒトで有害だが利益あれば許容 (ダメのD)
  • X: 禁忌

f:id:atsuhiro-me:20160825170837j:plain:w400 *1

授乳婦への危険度はMedications and Mothers' Milk 2012 を調べればよいそうです.

  • 1: ほぼ安全
  • 2: おそらく安全
  • 3: データ無し
  • 4: ヒトで有害だが利益あれば許容
  • 5: 禁忌

f:id:atsuhiro-me:20160825170845j:plain:w400

これらのデータは今日の治療薬にも収載されているので,すぐに調べることができます.

例えばアセトアミノフェンは比較的安全な解熱鎮痛薬として有名ですが,以下のように,妊B,授乳L1となっています.

f:id:atsuhiro-me:20160825170812j:plain:w300

*1:今日の治療薬2014 m2plus版より引用,以下同様.

パニック障害を漫画で学ぶ

精神科の勉強は,文章の教科書を読むよりも患者さんが書いた漫画を読んだ方がずっと分かりやすいです.

とあるアラ子さんがパニック障害になった時の様子を漫画で公開しています.(2016.8.25現在無料で読める)

togech.jp

症状とまとめると,

  • 突然「息が苦しい...」→呼吸困難,呼吸促迫
  • 「脳みそを取り出されてネットに入れられて宇宙でブンブン回されてる感じ...」→パニック発作
  • 美容院のシャンプー台,満員のエレベーター,混んでる電車,歯医者が苦手
  • 発作がまた再発するような気がする→予期不安
  • 「いまだかつて感じたことのないほどの恐怖心」,動悸,下痢→SSRIの過剰摂取によるセロトニン症候群

となります.

こういった漫画には,患者さんがどんな気持ちで苦労をしてきたかが詳細に綴られているので,医者としてどのように対応したらよいかの参考になります.

慢性骨髄性白血病(CML)の治療薬の覚え方

慢性骨髄性白血病(CML)の治療薬である,チロシンキナーゼ阻害薬(TKI)は現在たくさん開発されています.現在はイマチニブ (グリベック®),ダサチニブ (スプリセル®),ニロチニブ (タシグナ®),ボスチニブ (ボシュリフ®)が存在し,それぞれ特有の副作用があります.まとめてみました.

(記事中で特定の薬を悪く表現している箇所がありますが,覚え方を提案しているだけであり,薬そのものを批判しているわけではないことを予め断っておきます.)

一般名の接尾語

チロシンキナーゼ阻害薬 (Tyrosine-kinase inhibitors)の頭文字をとって,Tyrosine-kinase→TI, inhibitor→NIB と変化させ,-tinibという接尾語がつきます.例えば,ImatinibならばImaという名前のTKIという意味になります.

イマチニブ Imatinib (グリベック®)

ノバルティス ファーマが開発した世界初のチロシンキナーゼ阻害薬で,2001年5月に米国で承認されました.けっこう昔の薬です.Bcr-Abl融合蛋白が恒常的に活性化しているのを阻害し,細胞の増殖を抑制します. *1

初期の薬なので,イマイチだから,イマイチニブ,と覚えます.

ダサチニブ Dasatinib (スプリセル®)

イマチニブよりもたくさんの種類のチロシンキナーゼを阻害するように設計されたチロシンキナーゼ阻害薬です.Spryは「健康な」という意味で,CMLの治療で健康な細胞が増えますようにという願いを込めて,Spry + cell→スプリセルと命名されました. *2

Srcファミリーキナーゼを阻害することで胸水貯留を来しやすく,ダサいので,ダサチニブ,と覚えます.

ニロチニブ Nilotinib (タシグナ®)

イマチニブよりもBcr-Abl融合蛋白特異的に結合するように設計されたチロシンキナーゼ阻害薬です.targetであるBcr-Abl特異的にsignalを送ることから,target signal → タシグナ と命名されました.

膵炎や血糖値上昇が起こりやすく,服用に二の足を踏むから,ニノアシニブ,と覚えます. *3

ボスチニブ Bosutinib (ボシュリフ®)

上記3つの薬は現在日本でfirst lineとして使用されています.ボスチニブは上記の薬で治療抵抗性を示すCMLに対して,second lineとして使用が許可されています.Bosutinibで快適な生活を,と願いを込めて,Bosu life→ボシュリフと命名されました. *4

新しい薬だけあって,ニロチニブとダサチニブのよさを足したような薬で,副作用が比較的少なく,ボスみたいな存在感があります.だから,ボスチニブと覚えます.

今後もよりよいチロシンキナーゼ阻害薬が開発されて,CMLの患者さんのQOLが改善されていくといいなと思います.

*1:イマチニブ インタビューフォームより

*2:ダサチニブ インタビューフォームより

*3:ニロチニブ インタビューフォームより

*4:ボスチニブ インタビューフォームより